云溪区新型农村合作医疗政策解答

　　来源:未知 时间:2011-11-02 点击:0次

　　岳阳市云溪区新型农村合作医疗政策解答

　　1、什么是起付线?

　　即住院报销的门槛费。乡镇级定点医院100元，区级定点医院260元，市级定点医疗机构500元，岳化、长炼医院400元，省级医疗机构1000元。凡住院费用低于门槛费的不予报销。五保户在区级医院及乡镇卫生院住院没有门槛费。

　　2、什么是可补偿费用?

　　可补偿费用是指在《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》以及《岳阳市云溪区2012年度新型农村合作医疗实施细则》文件规定范围内的医疗、药品费用。

　　3、什么是不可补偿费用?

　　不可补偿费用是指在《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》以及《岳阳市云溪区2012年度新型农村合作医疗实施细则》文件规定之外发生的医疗、药品费用。如生活服务费、空调费、卫生费、陪护费、健康咨询费等。在补偿时，需用住院总费用减去不可补偿费用和起付线后，再进入各补偿段予以补偿。

　　4、农合办或定点医院兑付窗口是如何计算报销的?

　　具体计算方法是：先将住院费用清单中的不可补偿项目剔除，然后减去起付线，剩余的即为可以报销的项目。再乘以补偿比例，所得结果即为参合患者可拿到的补偿金额。

　　5、何谓实际补偿比?

　　实际补偿比就是参合患者就医后，实际可拿到手的补偿金额除以住院费用总额所得出的比例。

　　6、何谓保底补偿?

　　对于区外医疗机构就医的患者，发生的不可补偿金额可能较多，导致其实际补偿比例过低。为此，采取保底补偿的方式，对在区外就医凡实际补偿小于住院费用总额30%的，一律按30%予以保底计算补偿。

　　7、参加其它保险的参合农民生病时如何报销?

　　如参合农民买了除合作医疗以外的其它商业保险，报销时须出具其它保险的凭据并由保险公司对复印件盖章，医疗机构和农合办在报销后将相关原件归还给参合农民，方便参合农民去报销其它保险。因材料要装订归档，若原件已办理完补偿手续将无法拿出，请参合农民一定注意。

　　8、参合农民区(内)外就医需注意什么?

　　(1) 参合农民在区(内)外就医时一定要认真核对发票上的姓名与身份证或户口本、《合作医疗证》是否一致。若发票上的姓名与身份证或户口本不符，则要回原就诊医院修改一致，并在修改处加盖原票据章，方可予以补偿。

　　(2) 在区(内)外就医时，必须索取住院发票(有财政或税务监制章)、总费用清单、出院小结、疾病诊断证明书。

　　(3) 贵药不等于好药。所以参合患者就诊时可向医生说明，不必使用价格昂贵的药品和材料，尽量使用农合可以补偿的药品。大型的物理检查尽可能减少，以减轻不必要的经济负担。

　　(4) 就诊时需要带本人身份证、《合作医疗证》。就诊医疗单位需要核对身份建立住院信息以便及时报销。

　　9、农民请人代报时需注意什么?

　　若由他人代报，请各位参合患者注意，请人代报后一定要拿到区新型农村合作医疗办公室(简称农合办)或医疗单位兑付窗口的补偿结算单，并核对拿到手的补偿金额与补偿结算单上的“实际补偿额”是否一致，并可在乡镇、村、医疗机构的补偿公示中查看补偿情况。代报人还需要提供身份证原件及复印件备查。

　　10、在哪些地方可以直接报销医疗费用，到农合办来报销比例和定点医疗机构是否一样?

　　我区现已与岳阳市多家市级公立医院、云溪区内医院、乡镇卫生院及岳阳岳化医院、长炼职工医院等签订了服务协议，并已经开通了报销窗口。农民朋友住院后可以直接在定点医院报销医疗费用。

　　请广大农民朋友不要误解或听信流言，认为到农合办来补偿的比例比在定点医疗机构补偿要高。其实，在我区任何定点医疗机补偿的规定和手续都是一样的，都是按统一的标准和比例由电脑系统计算的。

　　11、我区有哪些区外协议医疗机构?

　　为方便参合患者就医，维护参合农民权益，我区农合办与多家医院签订了服务协议。如岳阳市一医院、岳阳市二医院、岳阳市中医院、岳阳广济医院、长动医院、3517医院、岳阳康复医院、岳阳纸厂医院、岳阳岳化医院、长炼职工医院等。这些医院承诺对我区参合患者在就医时予以适当优惠，并对医疗费用及可报费用控制，且出院后可在以上医院直接报销住院费用。

　　12、如何申请慢性病门诊，怎样报销?

　　申请慢性病门诊须填写申请表并由村委会及乡政府签署意见，同时出具门诊病历、门诊发票、诊断证明书(或出院小结)及阳性检查报告单。个别特殊病种还需要在指定定点医院鉴定。

　　新农合规定可以补偿的慢性病有高血压(Ⅱ期)、饮食控制无效伴有并发症的糖尿病、恶性肿瘤门诊康复治疗、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、肺心病、风湿性心脏病、慢性心功能不全、脑血管后遗症、中风瘫痪康复治疗、风湿和类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森病、精神分裂症、系统性红斑狼疮、器官移植抗排斥治疗和其它需要长年服药治疗的慢性病种。

　　慢性病报销每年集中报销一次，不设门槛费。

　　13、在民营医院就诊须注意哪些事项?

　　我区参合农民在民营医院就诊的费用原则上不予报销。对于盆腔炎、前列腺炎等一些常见病，最好不要去区外民营医院就诊。因为他们收费高且没有与我区农合办签订服务协议，治疗收费不规范，容易造成参合农民补偿比例低下，或提供的补偿资料不真实不详细，从而影响参合农民的报销。

　　14、哪些疾病可以申请重大疾病救助?

　　目前我省已确定有的0—14周岁儿童指定病种的先心病、白血病，妇女乳腺癌、宫颈癌，终末期肾病、耐药性结核、重症精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗。可在区农合办提出重大疾病救助的申请(具体情况可来电咨询。区合管办窗口：0730-3350112)。

　　15、补偿有期限限制吗?

　　每年的报销截止日期为次年3月31日。如2012年1—12月住院的费用最晚要在次年3月31日前报销。超过3月31日没有报销的费用，新农合无法将信息录入电脑，也就无法报销。为避免麻烦，请农民朋友尽量在出院后到定点医院的补偿兑付窗口报销费用。2012年区农合办不再接受已开通了直报窗口的医疗单位的报销资料。

　　16、父母参合而新生儿尚未参合，新生儿生病的医疗费用能否报销?

　　新生儿出生后可以随参合母亲享受当年的住院补偿政策，但必须提供出生医学证明、新生儿住院治疗时必须使用母亲的名字(如参合母亲姓名张三，新生儿住院治疗时名字需要登记为张三)。

　　17、什么叫单病种?单病种是怎么报销的?

　　为了合理控制医药费用的增长，减轻群众的医疗负担，我区将部分常见病、多发病且区内医疗机构治疗技术成熟的病种纳入了单病种管理，并与定点医疗机构签订了《服务协议》。这些单病种医疗机构在提供医疗服务过程中，必须依照《服务协议》收费，不允许超过《协议》规定的最高收费标准。

　　18、《合作医疗证》里面的信息不正确或者需要变更怎么办?

　　共有三种情况：

　　一是姓名、号码不正确。如姓名或身份证号码与《合作医疗证》上不同。可在当地定点医院报销窗口提供身份证及户口本，由报销窗口信息员与区合管办联系进行更改，不必到区合管办改正。

　　二是已参合但《合作医疗证》上看不到名字。因《合作医疗证》版面较小，参合人数超过4人可能导致其他参合人员信息无法完整打印。可在当地定点医院报销窗口要求信息员进入农合系统查询。如确实漏录了信息，请携带缴费收据及户口本交村干部送区农合办信息科进行查询。

　　三是拆户、并户。本人携《合作医疗证》、户口本，到区农合办信息科进行变更。

　　19、合作医疗规定的除外责任有哪些?

　　应由责任方承担的医疗费用，合作医疗不予补偿。合作医疗对下列费用不予补偿：

　　(一) 不接受预防接种所致相应疾病的医疗服务费用；(二)打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、性病以及纠纷毁容所发生的医疗费用；(三)医疗事故、交通事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用；(四)未按就诊规定在非定点医疗机构住院的医疗费用；(五)冒名或挂名住院、换药等欺骗行为所发生的医疗费用；(六)自负诊疗项目、自负药品和超范围特殊病种的费用；(七)超标准部分的床位费；(八)其它不予补偿项目的费用；(九)超出单病种住院费用最高限额标准的部分。

　　二〇一一年十一月一日